Rabu, 07 Maret 2012

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA GERAK JALAN (LGJ) XVIII KEPALANGMERAHAN
TINGKAT MADYA-WIRA SE-JABODETABEK-BANDUNG
PMR SMA NEGERI 1 BEKASI

Asal pangkalan    :...............................................................


1.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat            :...............................................................
            ................................................................
No. Telepon / HP    :...............................................................

2.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat            :...............................................................
            ................................................................
No. Telepon / HP    :...............................................................

3.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat            :...............................................................
            ................................................................
No. Telepon / HP    :...............................................................

4.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat            :...............................................................
            ................................................................
No. Telepon / HP    :...............................................................

5.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat            :...............................................................
            ................................................................
No. Telepon / HP    :...............................................................

6.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat            :...............................................................
            ................................................................
No. Telepon / HP    :...............................................................










FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA CEPAT TEPAT (LCT) XXIV KEPALANGMERAHAN
TINGKAT MADYA-WIRA SE-JABODETABEK-BANDUNG
PMR SMA NEGERI 1 BEKASI

Asal pangkalan        :...............................................................

1.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat                :...............................................................
                ................................................................
No. Telepon / HP        :...............................................................

2.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat                :...............................................................
                ................................................................
No. Telepon / HP        :...............................................................

3.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat                :...............................................................
                ................................................................
No. Telepon / HP        :...............................................................


FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA TANDU TUTUP MATA (LTTM) V
TINGKAT MADYA-WIRA SE-JABODETABEK-BANDUNG
PMR SMA NEGERI 1 BEKASI

    Asal pangkalan        :...............................................................

1.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat                :...............................................................
                ................................................................
No. Telepon / HP        :...............................................................

2.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat                :...............................................................
                ................................................................
No. Telepon / HP        :...............................................................







FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA POSTER
TINGKAT MADYA-WIRA SE-JABODETABEK-BANDUNG
PMR SMA NEGERI 1 BEKASI

Asal pangkalan        :...............................................................

1.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat                :...............................................................
                ................................................................
No. Telepon / HP        :...............................................................

2.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat                :...............................................................
                ................................................................
No. Telepon / HP        :...............................................................

3.    Nama Lengkap        :...............................................................

Tempat / Tanggal lahir    :...............................................................
Alamat                :...............................................................
                ................................................................
No. Telepon / HP        :...............................................................

Tidak ada komentar: